Member Page | chronichealth

Personalia

Voornaam

Achternaam

Adres

E-mail

Telefoonnummer

Sociaal maatschappelijk

Verjaardag

Dag

Maand

Jaar

Gehuwd/ alleenstaand/ samenwonend

Kinderen

Werk

Hobby's / sport

Thuissituatie

Medische gegevens

Huisarts

Andere behandelaars

Verwezen door: arts/tandarts/therapeut/anders

Ik stel een open contact met de huisarts/specialist op prijs. Indien er informatie wordt uitgewisseld, gaat dit via jou als klant.

Ja

Nee

Reden van bezoek

Wat is de hoofdklacht? (lichamelijk/psychisch)

Noem ook andere klachten die je weleens hebt (lichamelijk/psychisch)

Wanneer zijn de klachten (hoofdklacht en andere klachten) begonnen? En was dit acuut, chronisch of chronisch terugkerend)

Is er een reguliere diagnose gesteld? Zo ja, welke?

Waren er bijzondere gebeurtenissen die tegelijkertijd met het begin van de klachten plaatsvonden? (ongeluk, operatie, narcose, zwangerschap, problemen met tanden, vaccinaties, infecties, verhuizing, overlijden van naaste, wisseling van baan, ontslag etc)

Zijn de symptomen meer/minder aanwezig afhankelijk van het weer, seizoen, tijdstip van dag/nacht, thuis/werk, binnen/buiten.

Over welk lichaamsdeel/orgaan/psyche maak je jezelf het meest zorgen?

Zijn er eerdere ziektebeelden geweest, die zich nu niet meer tonen?

Komen er in jouw familie erfelijke (psychische) ziekten voor. Zo ja welke?

Wat heb je tot nu toe aan de klachten gedaan?

Is er sprake van zwangerschap?

Ja

Nee

Slaap je snel in?

Ja

Nee

Slaap je goed door (minimaal 6 uur achter elkaar)?

Ja

Nee

Word je uitgerust wakker?

Ja

Nee

Word je voortijdig wakker?

Ja

Nee

Welke medicijnen, homeopathische middelen, vitaminen, mineralen, e.d. gebruik je:

Hoe is de ontlasting?

Rook je?

Ja

Nee

Heeft u een operatie ondergaan? (welke, wanneer)

Heeft u een ongeluk ondergaan? (wat voor soort ongeval en wanneer)

Ben je ergens allergisch voor?

Dank je voor het invullen. Uiteraard ga ik zeer vertrouwelijk om met je gegevens en worden deze zonder jouw toestemming niet besproken met derden. Zie ook het privacybeleid.

Profiel

Posts (4)

Personalia

Sociaal maatschappelijk

Menu