Ik stel een open contact met de huisarts/specialist op prijs. Indien er informatie wordt uitgewisseld, gaat dit via jou als klant.
Is er sprake van een van onderstaande aandoeningen? (meerdere antwoorden mogelijk)
Is er sprake van zwangerschap?
Slaap je goed door (minimaal 6 uur achter elkaar)?
Word je uitgerust wakker?
Word je voortijdig wakker?
Dank je voor het invullen. Uiteraard ga ik zeer vertrouwelijk om met je gegevens en worden deze zonder jouw toestemming niet besproken met derden. Zie ook het privacybeleid.
